为提高医院（安全）不良事件全员知晓率，提升大家对不良事件的认识和实际工作能力，2018年1月25日，质控科举办2018年度首次专题培训——医院（安全）不良事件及RCA培训会。
参加本次培训的人员范围为我院临床医技科室主任、护士长、行政职能科室负责人、质控专员等近200人。首先，主讲人质控科科长石博从不良事件的国际与国内背景、定义、分级分类、目的意义、报告范围与流程等方面进行了详细讲解，结合冰山理论深入浅出地告诉大家为什么要报不良事件。石博通过管路滑脱的不良事件案例告诉大家应怎样分析评价，改进提升日常工作。通过瑞士乳酪理论告诉大家要关注系统缺陷而非惩罚个人。与大家分享管理理念，不良事件反馈的重点不是数据的罗列，而是通过对不良事件的分析评价，改进系统的漏洞，优化制度及流程，从而达到同样事件不再发生的目的。
接着，石博系统讲解了在进行不良事件分析时需用到的质量管理工具——RCA（根因分析法），同时，一并讲解了RCA中的两个小质管工具——头脑风暴法及鱼骨图。他还结合工作实际讲解一例RCA案例，向大家生动展示了发生不良事件后具体怎样通过RCA进行讨论分析，确定改进措施，避免同类事件的再次发生。
最后，石博强调医院实行三级质控，院科两级管理，在本次院级层面培训后，各科室必须根据培训PPT组织全科人员学习，确保全院不良事件知晓率达到100%。希望大家提高认识，努力学习，逐步形成人人参与的非惩罚性医院安全文化，为广大患者提供更加安全优质的医疗服务。
随后，我院还将举办质控系列培训，下附2018年质控科培训计划。
